개인 영상정보(□ 존재확인 □ 열람 ) 청구서
※ 아래 사항을 적어 주세요.						처리기한
						10일 이내
청구인	성 명			전화번호
	생년월일			정보주체와의 관계
	주 소
청구내용	영상정보 기록시간	년 월 일 시 분경 ~ 시 분까지
	설치장소
	영상정보 파일내용
	청구 목적 및 사유
본인은 열람한 정보는 복사 또는 사진 촬영을 할 수 없음을 알고 있으며 아울러 영상정보 유출로 인하여 타인의 피해가 발생할 경우 그에 따른 모든 책임을 질 것을 확인하며 개인영상정보의 존재확인, 열람을 청구합니다. 열람주체가 본인이 아닌 경우 관련 서류(신분증 사본이 첨부된 위임장, 관련공문(경찰서)을 첨부하여야 합니다 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 정읍시 도서관운영과 중앙도서관 귀하
담당자의 청구인에 대한 확인 서명